今年醫保領域群眾身邊腐敗和不正之風專項整治開展以來，青島市各級醫保部門始終把打擊欺詐騙保作為專項整治的重中之重，組織開展了醫保基金綜合監管、集中宣傳月、規范使用醫保基金專項行動、“打擊‘三假’守護基金”專項行動等多輪行動，嚴肅查處了一批違法違規違約使用醫保基金的問題。為進一步加大警示震懾力度，切實維護青島市醫保基金安全，現對8起典型案例予以曝光。

一、青島李滄仁愛醫院違法違規違約案

經查，青島李滄仁愛醫院于2019年11月至2021年3月期間，存在偽造藥品采購憑證虛假入庫并上傳醫保結算、藥品賬實不符、不收取患者個人自負費用、會計核算違反《會計法》和會計制度等違法違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金112618.98元、對相關醫保醫師給予考核扣分、解除與該單位簽訂的醫保服務協議的處理。對其偽造藥品采購憑證虛假入庫并上傳醫保結算所涉及的騙保行為，已移送公安機關依法追究刑事責任。                      

二、萊西萬家居醫院違法違規違約案

經查，萊西萬家居醫院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期間，存在偽造住院病歷、病歷醫囑與實際治療或收費不相符、將自費檢查項目納入統籌支付、檢驗報告單雷同、無指征或重復檢查治療、超限定范圍用藥、藥品賬實不符等違法違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金158990.95元、對相關醫保醫師給予考核扣分、解除與該單位簽訂的醫保服務協議的處理。對其偽造住院病歷涉及的騙保行為依法調查處理。

三、膠州少海醫院違規違約案

經查，膠州少海醫院于2019年1月至12月期間，存在藥品賬實不符、將非醫療保障支付范圍的醫療費納入醫療保障支付、未按規定保存會計憑證等相關財務資料、住院患者在床率低于規定標準、病程記錄不及時、診治登記與實際治療不符等違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金739451.86元、對相關醫保醫師給予考核扣分、暫停該單位相關醫保業務6個月的處理。

四、青島雅典娜醫院違規違約案

經查，青島雅典娜醫院于2021年5月至7月期間，存在未按醫療保障相關規定規范簽署特需醫療服務知情同意書、中醫類治療和理療項目診療登記內容不全、診療項目與收費內涵不符、藥品賬實不符、中醫類治療無中醫辨證、無中醫診斷及具體治療方案、超限定使用范圍及適應癥用藥等違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金209803.64元、對相關醫保醫師給予考核扣分、暫停該單位新增住院醫保業務6個月的處理。

五、平度正一醫院違規違約案

經查，平度正一醫院于2020年1月至12月期間，存在中醫治療項目登記內容不全、檢驗報告單與提供的檢驗數據不相符、超限定使用范圍用藥等違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回醫保基金19555.20元、暫停住院醫保業務1個月的處理。

六、城陽區天泰綜合門診部違規違約案

經查，城陽區天泰綜合門診部于2020年1月至9月期間，存在藥品庫存賬實不符、現場檢查時醫保醫師不在崗、未按規定及時書寫病歷、醫療文書內容與上傳數據不符等違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市人力資源和社會保障局社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險社區定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回違規費用16972.78元、對相關醫保醫師給予考核扣分、暫停該單位新增門診統籌業務6個月的處理。

七、嶗山濟仁診所違規違約案

經查，嶗山濟仁診所于2020年10月至2021年3月期間，存在藥品、醫用材料等進銷存不符以及賬實不符、藥品采購無隨貨同行單、未按規定及時書寫醫療文書、醫療文書與上傳結算不符、營業時間醫保護士不在崗、收集留存參保人員醫療保障有效憑證等違規違約行為。依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》等有關規定，以及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的約定，醫保部門作出追回違規費用30783.51元、對相關醫保醫師給予考核扣分、暫停該單位新增相關醫保業務9個月的處理。

八、參保人于某某違法案

經查，參保人于某某于2020年8月14日至24日期間，冒用其弟的社會保障卡在即墨區人民醫院住院治療，騙取醫療保障待遇5981.82元。依據《青島市社會醫療保險辦法》有關規定，醫保部門作出追回騙取的醫保基金5981.82元、并處騙取的醫保基金數額2倍11963.64元罰款的處理。

上述8起典型案例，反映出青島市部分定點醫藥機構法律觀念淡薄、自律意識不強，在為參保人員提供醫藥服務過程中存在偽造醫療文書、違反診療規范檢查治療、超限定范圍用藥、違反規定收費、藥品賬實不符等違法違規違約行為，損害了參保人員合法權益和醫保基金安全，必須予以嚴肅查處。廣大定點醫藥機構要切實引以為戒，汲取深刻教訓，樹牢法制觀念，主動依法規范使用醫保基金。

各級醫保部門要持續深入開展醫保領域群眾身邊腐敗和不正之風專項整治，嚴厲打擊包括欺詐騙保行為在內的各類違法違規違約使用醫保基金的行為，對未按約定履行醫保服務協議的，根據不同情形給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規費用、暫停醫保基金撥付、暫停相關醫保業務、解除醫保服務協議等處理；對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的，依法給予責令改正、約談有關負責人、責令退回醫保基金、行政罰款、責令暫停相關醫保服務直至解除服務協議、吊銷相關責任人執業資格等處理；涉嫌犯罪的，移送公安機關依法追究刑事責任；對涉及中共黨員或監察對象違規違紀違法的問題線索，按照相關規定移送有關紀檢監察機關處置。通過加強部門綜合監管，努力凈化青島市醫保基金使用環境，形成打擊欺詐騙保高壓態勢，維護好廣大參保人的切身利益。

記者 封滿樓