【案例名稱(chēng)】殷某坤偽造醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)?；鸢?/p>

【案情簡(jiǎn)介】2018年12月，青島市醫(yī)保部門(mén)對(duì)李滄區(qū)某診所進(jìn)行稽查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該診所存放了50份門(mén)診大病申請(qǐng)材料，申請(qǐng)人均為青島市黃島區(qū)的居民，委托代辦人為殷某坤。經(jīng)查，50份病歷中有16人已于2018年11月通過(guò)該診所辦理了門(mén)診大病資格，隨即又統(tǒng)一將門(mén)診大病定點(diǎn)轉(zhuǎn)至青島市黃島區(qū)珠海街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

青島市醫(yī)保部門(mén)對(duì)此明顯異常情況進(jìn)行了進(jìn)一步的稽核調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，代辦人殷某坤為黃島區(qū)珠海街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員，利用其在該衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的機(jī)會(huì)，收集社區(qū)周邊老百姓的醫(yī)?？ǎ眠@些醫(yī)?？ńy(tǒng)一在黃島區(qū)人民醫(yī)院自助機(jī)進(jìn)行掛號(hào)，并以患者大多為老年人行動(dòng)不便等理由，要求醫(yī)師在未見(jiàn)到患者的情況下開(kāi)具血糖、心電圖等檢驗(yàn)檢查單據(jù)。隨后，殷某坤指使他人冒名黃島區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)師偽造檢驗(yàn)報(bào)告單、心電圖報(bào)告單及相關(guān)病歷等醫(yī)療文書(shū)，通過(guò)偽造的醫(yī)療文書(shū)等資料為16人辦理了門(mén)診大病資格并定點(diǎn)簽約在上述李滄區(qū)某診所，之后又統(tǒng)一將這16人的門(mén)診大病定點(diǎn)轉(zhuǎn)至殷某坤自己工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，達(dá)到騙取醫(yī)保基金的目的。

經(jīng)稽核查實(shí)，殷某坤通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)辦理門(mén)診大病資格，騙取醫(yī)?；鹬С?5842.4元，青島市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理后，將殷某坤偽造醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)保基金涉嫌犯罪的案件移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

經(jīng)公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，青島市黃島區(qū)人民法院作出判決，依法判處殷某坤有期徒刑九個(gè)月，緩刑一年，并處罰金3000元。

【法律依據(jù)】《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格”。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十四條 “違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。

《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)”。

《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于確定詐騙罪具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》規(guī)定，詐騙公私財(cái)物價(jià)值六千元以上的，為“數(shù)額較大”，八萬(wàn)元以上的，為“數(shù)額巨大”；五十萬(wàn)元以上的，為“數(shù)額特別巨大”。

【案例評(píng)析】門(mén)診大病保障制度是為解決參保人因患慢性病或重大疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的費(fèi)用問(wèn)題而建立的一項(xiàng)門(mén)診保障制度，實(shí)行病種準(zhǔn)入和定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保人員經(jīng)審核取得門(mén)診大病資格后，需選擇一所定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍。本案中，殷某坤在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)，指使他人偽造醫(yī)療文書(shū)，為16名參保人騙取門(mén)診大病資格，最終騙取醫(yī)保基金支出15842.4元，其行為構(gòu)成《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定的“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的”違法行為，且騙保金額超出六千元，符合《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于確定詐騙罪具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》所列“數(shù)額較大”標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙罪，最終被依法追究刑事責(zé)任，受到法律的嚴(yán)厲制裁。

【案例警示】醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，欺詐騙取醫(yī)保基金，最終損害的是全體參保人的切身利益。青島市醫(yī)保局自成立以來(lái)，一直將重拳打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重中之重，對(duì)采取欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨閷?shí)行“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)決查處、絕不姑息。社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部《關(guān)于建立犯罪人員記錄制度的意見(jiàn)》，對(duì)于受到刑事處罰的犯罪人員信息，公安機(jī)關(guān)、國(guó)家安全機(jī)關(guān)、人民檢察院、司法行政機(jī)關(guān)將分別進(jìn)行記錄，并依照法律法規(guī)對(duì)外提供查詢。犯罪記錄會(huì)對(duì)犯罪人員本人及子女考錄公務(wù)員、警察、服現(xiàn)役、入黨政審等造成影響。在此，醫(yī)保部門(mén)鄭重提醒廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員要樹(shù)牢法治意識(shí)、自覺(jué)遵紀(jì)守法，知敬畏、存戒懼、守底線，切勿利字當(dāng)頭、鋌而走險(xiǎn)，為一時(shí)私利而悔恨終生。

打擊欺詐騙保行為是醫(yī)保部門(mén)義不容辭的責(zé)任，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩P(guān)乎全體參保人員切身利益。希望廣大參保人員和社會(huì)各界能夠積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為線索，及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)線索經(jīng)查屬實(shí)的，醫(yī)保部門(mén)將根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以最高10萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。

青島市欺詐騙保行為舉報(bào)電話

市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052

市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819

市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-83625130

李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830

嶗山區(qū)醫(yī)保局：0532-88996881

城陽(yáng)區(qū)醫(yī)保局：0532-58659929

西海岸新區(qū)醫(yī)保局：0532-86133681

即墨區(qū)醫(yī)保局：0532-88539902

膠州市醫(yī)保局：0532-82289168

萊西市醫(yī)保局：0532-66030527

平度市醫(yī)保局：0532-87367812、0532-88369195

青島財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)/青島財(cái)經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓