【案例名稱】殷某坤偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金案
【案情簡介】2018年12月，青島市醫(yī)保部門對李滄區(qū)某診所進(jìn)行稽查時，發(fā)現(xiàn)該診所存放了50份門診大病申請材料，申請人均為青島市黃島區(qū)的居民，委托代辦人為殷某坤。經(jīng)查，50份病歷中有16人已于2018年11月通過該診所辦理了門診大病資格，隨即又統(tǒng)一將門診大病定點轉(zhuǎn)至青島市黃島區(qū)珠海街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
青島市醫(yī)保部門對此明顯異常情況進(jìn)行了進(jìn)一步的稽核調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，代辦人殷某坤為黃島區(qū)珠海街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員，利用其在該衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的機(jī)會，收集社區(qū)周邊老百姓的醫(yī)保卡，利用這些醫(yī)保卡統(tǒng)一在黃島區(qū)人民醫(yī)院自助機(jī)進(jìn)行掛號，并以患者大多為老年人行動不便等理由，要求醫(yī)師在未見到患者的情況下開具血糖、心電圖等檢驗檢查單據(jù)。隨后，殷某坤指使他人冒名黃島區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)師偽造檢驗報告單、心電圖報告單及相關(guān)病歷等醫(yī)療文書，通過偽造的醫(yī)療文書等資料為16人辦理了門診大病資格并定點簽約在上述李滄區(qū)某診所，之后又統(tǒng)一將這16人的門診大病定點轉(zhuǎn)至殷某坤自己工作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，達(dá)到騙取醫(yī)保基金的目的。
經(jīng)稽核查實，殷某坤通過偽造醫(yī)療文書辦理門診大病資格，騙取醫(yī)保基金支出15842.4元，青島市醫(yī)保部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理后，將殷某坤偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金涉嫌犯罪的案件移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。
經(jīng)公安機(jī)關(guān)立案偵查，青島市黃島區(qū)人民法院作出判決，依法判處殷某坤有期徒刑九個月，緩刑一年，并處罰金3000元。
【法律依據(jù)】《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格”。
《中華人民共和國社會保險法》第九十四條 “違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。
《中華人民共和國刑法》第二百六十六條“詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)”。
《山東省高級人民法院關(guān)于確定詐騙罪具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》規(guī)定，詐騙公私財物價值六千元以上的，為“數(shù)額較大”，八萬元以上的，為“數(shù)額巨大”；五十萬元以上的，為“數(shù)額特別巨大”。
【案例評析】門診大病保障制度是為解決參保人因患慢性病或重大疾病需要長期門診治療的費(fèi)用問題而建立的一項門診保障制度，實行病種準(zhǔn)入和定點醫(yī)療管理。參保人員經(jīng)審核取得門診大病資格后，需選擇一所定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍。本案中，殷某坤在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)，指使他人偽造醫(yī)療文書，為16名參保人騙取門診大病資格，最終騙取醫(yī)保基金支出15842.4元，其行為構(gòu)成《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定的“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的”違法行為，且騙保金額超出六千元，符合《山東省高級人民法院關(guān)于確定詐騙罪具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》所列“數(shù)額較大”標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙罪，最終被依法追究刑事責(zé)任，受到法律的嚴(yán)厲制裁。
【案例警示】醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，欺詐騙取醫(yī)保基金，最終損害的是全體參保人的切身利益。青島市醫(yī)保局自成立以來，一直將重拳打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重中之重，對采取欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保基金支出的行為實行“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅決查處、絕不姑息。社會保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部《關(guān)于建立犯罪人員記錄制度的意見》，對于受到刑事處罰的犯罪人員信息，公安機(jī)關(guān)、國家安全機(jī)關(guān)、人民檢察院、司法行政機(jī)關(guān)將分別進(jìn)行記錄，并依照法律法規(guī)對外提供查詢。犯罪記錄會對犯罪人員本人及子女考錄公務(wù)員、警察、服現(xiàn)役、入黨政審等造成影響。在此，醫(yī)保部門鄭重提醒廣大定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員要樹牢法治意識、自覺遵紀(jì)守法，知敬畏、存戒懼、守底線，切勿利字當(dāng)頭、鋌而走險，為一時私利而悔恨終生。
打擊欺詐騙保行為是醫(yī)保部門義不容辭的責(zé)任，維護(hù)醫(yī)保基金安全關(guān)乎全體參保人員切身利益。希望廣大參保人員和社會各界能夠積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為線索，及時向醫(yī)保部門進(jìn)行舉報。對舉報線索經(jīng)查屬實的，醫(yī)保部門將根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以最高10萬元的獎勵。
青島市欺詐騙保行為舉報電話
市內(nèi)三區(qū)定點醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點藥店：0532-83625130
李滄區(qū)所轄定點社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)醫(yī)保局：0532-88996881
城陽區(qū)醫(yī)保局：0532-58659929
西海岸新區(qū)醫(yī)保局：0532-86133681
即墨區(qū)醫(yī)保局：0532-88539902
膠州市醫(yī)保局：0532-82289168
萊西市醫(yī)保局：0532-66030527
平度市醫(yī)保局：0532-87367812、0532-88369195
青島財經(jīng)日報/青島財經(jīng)網(wǎng)記者 封滿樓
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