青島市嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為 曝光8起典型案例

青島財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)/青島財(cái)經(jīng)網(wǎng)訊（記者  封滿樓） 近年來，青島市醫(yī)保局持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，依法依規(guī)查處了一批案件?，F(xiàn)對(duì)8起典型案例予以曝光：

一、李滄區(qū)孫圣濤診所違反多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定案

孫圣濤診所存在醫(yī)療文書書寫不及時(shí)、藥品、醫(yī)療耗材等進(jìn)銷存賬實(shí)不符、通過偽造醫(yī)療文書辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等違規(guī)問題。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金115萬余元并解除與該診所簽訂的社區(qū)定點(diǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。對(duì)該診所通過偽造醫(yī)療文書辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的問題線索，移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。

二、膠州民安醫(yī)院違反多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定案

膠州民安醫(yī)院存在低標(biāo)準(zhǔn)住院、集中保管參保人社?？ㄔ⒎轻t(yī)保醫(yī)師獨(dú)立接診醫(yī)保患者、違反醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定等違規(guī)行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回違規(guī)金額180萬余元并解除與該院簽訂的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予扣分處理。

三、青島智信醫(yī)療管理有限公司市北醫(yī)貫林門診部違反多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定案

青島智信醫(yī)療管理有限公司市北醫(yī)貫林門診部存在會(huì)計(jì)資料賬實(shí)不符、醫(yī)療文書內(nèi)容與上傳數(shù)據(jù)不符、醫(yī)療文書內(nèi)容與實(shí)際情況不符、醫(yī)療文書由非醫(yī)保醫(yī)師書寫、藥品入庫(kù)單與隨貨同行單注明的藥品規(guī)格不符等違規(guī)行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》的有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回違規(guī)費(fèi)用32265.58元并解除與該單位簽訂的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》和《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。

四、嶗山區(qū)泰仁堂中西醫(yī)診所違反多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定案

嶗山區(qū)泰仁堂中西醫(yī)診所于2019年期間，存在藥品或醫(yī)療耗材等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)所需物品的庫(kù)存賬實(shí)不符、未按規(guī)定及時(shí)書寫病歷等醫(yī)療文書、醫(yī)保醫(yī)師或醫(yī)保護(hù)士等發(fā)生變化未按規(guī)定及時(shí)辦理變更手續(xù)、不按規(guī)定時(shí)間和要求提供甲方監(jiān)管所需相關(guān)材料等多項(xiàng)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為，共涉及違規(guī)費(fèi)用3136.3元。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)保險(xiǎn)稽查辦法》有關(guān)規(guī)定及《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?408.9元，暫停該院新增醫(yī)保業(yè)務(wù)六個(gè)月，對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

五、青島福臨大藥房有限公司違反醫(yī)療保障零售藥店服務(wù)協(xié)議約定案

2019 年6月、8月青島福臨大藥房有限公司存在未完全使用藥品管理系統(tǒng)進(jìn)行“購(gòu)銷存”、部分卡金消費(fèi)憑證未附銷貨單據(jù)、銷售定點(diǎn)協(xié)議范圍外商品等違規(guī)行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書（B類）》的約定，醫(yī)保部門解除與該單位簽訂的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書（B類）》。

六、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司康城路分公司違反醫(yī)療保障零售藥店服務(wù)協(xié)議約定案

青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司康城路分公司2019年10月1日至5日期間，違規(guī)使用社?？ㄋ⒖ㄤN售定點(diǎn)協(xié)議范圍外商品。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門解除與該單位簽訂的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》。

七、青島浩美康大藥房有限公司違反醫(yī)療保障零售藥店服務(wù)協(xié)議約定案

青島浩美康大藥房有限公司于2019年6月份期間，營(yíng)業(yè)期間無藥師在崗；銷售或以抽獎(jiǎng)、贈(zèng)送等名義擺放食物、化妝品、日用品等定點(diǎn)協(xié)議范圍外商品；持卡人未在刷卡憑證上簽字等違規(guī)行為。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門解除與該單位簽訂的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》。

八、青島市海王星辰健康藥房連鎖有限公司沙子口店和于哥莊二店違反醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議約定案

青島市海王星辰健康藥房連鎖有限公司沙子口店、青島市海王星辰健康藥房連鎖有限公司于哥莊二店存在使用社保卡刷卡銷售范圍外商品；社?？ń鹣M(fèi)未附銷貨單據(jù)；銷售或以抽獎(jiǎng)、贈(zèng)送等名義擺放定點(diǎn)協(xié)議范圍外商品的違約行為。根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書（B類)》的約定，醫(yī)保部門解除與上述兩家藥店簽訂的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書（B類)》。

青島市醫(yī)保局自2019年以來，將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，先后部署開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)、“風(fēng)暴行動(dòng)”、新一輪整治專項(xiàng)行動(dòng)和百日攻堅(jiān)行動(dòng)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保多發(fā)易發(fā)態(tài)勢(shì)得到遏制，但也發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)心存僥幸、無視法律法規(guī)，通過掛床住院、偽造醫(yī)療文書、串換藥品、超范圍刷卡等多種手段騙取醫(yī)?；稹Ｉ鲜?起案例就是典型。

今年，市醫(yī)保局已在全市部署開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全綜合治理行動(dòng)，對(duì)欺詐騙保行為“零容忍”，對(duì)在行動(dòng)中查實(shí)的具有欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一律予以解除協(xié)議并依法處罰，且在三年內(nèi)不予定點(diǎn)，同時(shí)對(duì)情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的將依法移交公安部門追究刑事責(zé)任。望廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠樹牢法制意識(shí)、自覺守法經(jīng)營(yíng)，切勿利字當(dāng)頭、鋌而走險(xiǎn)、因小失大。